В эту группу входят женщины с единичным миоматозным узлом, размер которого не превышает 4 см. Лечение больных этой группы зависит от наличия у них репродуктивных планов. В том случае, если женщина планирует беременность, то мы рекомендуем выполнить консервативную миомэтомию. Довольно часто перед проведением консервативной миомэктомии рекомендуется проведение курса лечения агонистами ГнРГ. Такой подход неверен по сути. На фоне терапии агонистами ГнРГ происходит уменьшение не только крупных узлов, но и маленьких. В процессе выполнения операции уменьшившиеся маленькие миоматозные узлы становятся недоступными для пальпации, а значит не удаляются из матки. Оставленные узлы становятся источником рецидивов миомы матки после данного вида операции. Кроме этого, агонисты ГнРГ «вмуровывают» миоматозный узел в окружающий миометрий, что приводит к необходимости поизводить миоммиометрэктомии вместо вылущивания миоматозного узла.
Агонисты ГнРГ должны применяться после консервативной миомэктомии с целью подавления самых маленьких миоматозных узлов, которые очевидным образом не обнаруживаются во время операции. Курс послеоперационной терапии агонистами ГнРГ обычно составляет 6 месяцев, по окончании которого больная может беременеть.
Тем больным, которые не планируют беременность, возможно проведение либо двухэтапного лечения с использованием агонистов ГнРГ с последующим назначением комбинированных оральных контрацептивов или Мирены, либо выполнить эмболизацию маточных артерий.
Множественная миома матки со средним размером доминантного узла
К этой группе мы отнесли матки, содержащие множество миоматозных узлов при этом размер доминантного миоматозного узла не должен превышать 6 см. Самым эффективным органосохраняющим методом лечения больных этой группы является эмболизация маточных артерий.
Эмболизация маточных артерий
Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе. Это связано с техническими сложностями катетеризации правой маточной артерии: очень острым углом между наружной и внутренней подвздошными артериями и особенностями ответвления маточной артерии от внутренней подвздошной.
Следующим этапом катетер под флюороскопическим контролем проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию, и после окончания процесса эмболизации - в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, и ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью.
Рис. 16 Селекстивная ангиография маточной артерии
Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.
Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Их впервые использовали в 1974 году для эмболизации карциномы шеи и гемангиосаркомы печени [26]. Частицы ПВА на протяжении 20 лет успешно используются для лечения артериовенозных мальформаций шеи и головы, при желудочно-кишечных кровотечениях, опухолях печени и костных метастазах карциномы почки. Совершенно не удивительно, что Jacques Ravina в своих работах по эмболизации маточных артерий использовал именно этот эмболизирующий материал. Надо отметить, что большинство эмболизаций маточных артерий в мире на настоящий момент выполнена с использованием частит ПВА
Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда большего диаметра, чем размер частиц, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Нивелировать эти отрицательные моменты возможно при большом разведении частиц и медленном введении полученной взвеси.
Другим эмболизирующим веществом, использующимся для эмболизации маточных артерий является желатиновая губка (Gelfoam), которую часто используют в открытой хирургии для гемостаза. Как эмболизирующее вещество этот материал был впервые применен в 1964 году при окклюзии посттравматической коротидно-кавернозной фистулы.
В отличии от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21 дней. Ряд авторов предполагает, что временная окклюзия предпочтительна для пациенток, желающих в последствии иметь детей. В то же время, объективных данных, подтверждающих преимущества желатиновой губки по сравнению с ПВА нет. С нашей точки зрения, временная окклюзия маточных артерий может только ухудшить результаты эмболизации или во всяком случае повысить вероятность развития отсроченных рецидивов.
Еще одним эмболизирующим веществом является гидрогель, представляющий из себя цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данное вещество производится отечественными производителями. Гидрогель выпускается в виде цилиндров с диаметром от 0,5 до 2 мм. длиной 10-15мм и сфер диаметром 0,5 мм.
В 2000 году появилось новое эмболизирующее вещество - микросферы "Embosphere" [69]. Частицы данного вещества изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью. Исследования на матках овец показали, что микросферы вызывают меньшую реакцию тканей, чем частицы ПВА.
Особенностью эмболизации микросферами является возможность проведения более дистальной окклюзии сосудов, по сути лишь тех, которые непосредственно питают миоматозные узлы. С появлением этих частиц, ряд авторов высказываются за проведение ЭМА по типу "обрезанного дерева" (имеется в виду характерная ангиографическая картина сосудистого русла матки после эмболизации) не добиваясь окклюзии всей маточной артерии.
Самым последним из предложенных веществ для эмболизации является пингиангмицин-липоидная эмульсия (PLE) [66]. Особенностью этого эмболизата является малая выраженность и длительность болевого синдрома после проведенной процедуры.
Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах, появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.
Рис. 17 Селективная ангиография маточной артерии после эмболизации.
Процедура занимает от 45 до 135 минут, в среднем 50-75 минут. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.
Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований [39, 52, 78]. не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины.
В среднем, флюороскопическое время, необходимое для проведения эмболизации маточных артерий составляет 21.89 минуты. Средняя доза излучения, которую получают яичники во время эмболизации составляет 22.34сGy, а кожа - 162.32 сGy [39]. Для сравнения, во время гистеросальпингографии доза облучения яичников составляет 0,04-0,55 сGy, реканализации маточных труб - 0,2-2,75 cGy, компьютерной томографии органов малого таза - 0,1-1,9 cGy, а во время лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина поглощенная доза колеблется от 263 до 3500 cGy [78] .
Таким образом, хотя поглощаемая яичниками доза облучения во время проведения эмболизации маточных артерий в значительной мере превышает таковую при рутинных флюорографических процедурах, однако она существенно ниже, чем при лучевой терапии, производимой по поводу болезни Ходжкина. Целый ряд исследований показал [37-39, 52, 78]. что поглощенная яичниками доза во время указанной выше лучевой терапии не влияет на состояние яичников и не повышает риск генетических нарушений у детей, рожденных от матерей, перенесших лучевую терапию. В целом же, за 10 лет активного использования эмболизации маточных артерий не опубликовано ни одного случая лучевого поражения яичников или развития патологии яичников, обусловленных лучевым воздействием. Среди детей, рожденных от матерей, перенесших ранее эмболизацию маточных артерий, генетической патологии, как и в прочем других серьезных пороков выявлено не было [37, 48, 70] .
В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.
На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула [12] .
Во время самой процедуры пациентки обычно не испытывают выраженного дискомфорта, а болевой синдром в подавляющем большинстве случаев отсутствует вовсе. Болевой синдром начинает появляться после процедуры, имеет нарастающий характер, через 4-6 часов интенсивность боли стабилизируется и далее постепенно утихает. К утру следующего процедуре дня боль стихает полностью. В ряде случаев, болевой синдром может быть отсроченным и развиться у женщины через 2-3 дня после процедуры.
Помимо болевого синдрома в первые сутки пациентка может испытывать тошноту и рвоту. Болевой синдром эффективно устраняется с использованием НПВС и наркотических анальгетиков.
Выписка из стационара производится, как правило, на следующий день после выполнения процедуры. Далее у пациентки развивается, так называемый «постэмболический синдром», который в основном проявляется астенией, субфебрилитетом и умеренными болями в нижних отделах живота. Длительность этого синдрома обычно составляет 7-10 дней. Чаще всего, это время больная проводит дома. Для терапии постэмболического синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства, обильное питье и соблюдение ограничительного режима.
Регрессия миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий происходит постепенно в течение 12 месяцев. Уже через 3 месяца узлы уменьшаются в среднем на 20,3%, через 6 месяцев - на 36,5% и к году регрессия может достичь 73%, в среднем 46,7%.
Самая выраженная регрессия миоматозных узлов наблюдается в случае их расположения в толще миометрия, то есть чем больше узел интегрирован в стенку матки, тем эффект будет лучше. Этот факт можно объяснить тем, что при таком расположении узлы реже содержат избыточное количество соединительной ткани и лучше кровоснабжаются.
Таким образом, у таких узлов больше потенциал к редукции своего размера. У межмышечно-подбрюшинных узлов содержание соединительной ткани больше, кровоток обычно менее выражен, то есть после эмболизации уменьшение его размеров будет только за счет "мышечного компонента", так как объем плотной соединительной ткани снизится незначительно, преимущественно за счет дегидратации.
В течение первых трех месяцев после эмболизации матка уменьшается в среднем на 33,4%, а к году регрессия ее размеров достигает в среднем 58,1%.
В процессе уменьшения матки миоматозные узлы, регрессирующие медленнее, несколько меняют свою локализацию в сторону наименьшего сопротивления. Другими словами, если узел был ближе к серозному слою, то он смешается кнаружи матки, если же узел располагался ближе к слизистой, то в процессе уменьшения матки он может "вытолкнуться" в полость и в последующем родиться
Основными симптомами миомы матки, как известно, являются: менометроррагия, боли и компрессионные расстройства.
Нормализация менструальной функции обычно происходит через 2-3 месяца после процедуры. По данным различных авторов к этому сроку нормальный объем менструаций наблюдается у 87%, через 6 месяцев - у 89% и через год у 95% женщин [21, 29, 40, 42, 57, 60, 73, 86]. В нашем исследовании ко второму месяцу менструальная функция восстанавливалась у 69%, к третьему – у 82%, к шестому – у 92% женщин.
Одним из возможных объяснений отсутствия эффекта от проведенной процедуры может быть патология эндометрия (полипы, гиперпластический процесс эндометрия), не выявленная до эмболизации, или развившаяся после нее. В нашей практике у 8% пациенток обильные менструации продолжались и после эмболизации. Проведенное им раздельное диагностическое выскабливание показало наличие полипов эндометрия, которые и обусловливали продолжающиеся кровотечения. У всех женщин, после удаления полипов объем и длительность менструаций нормализовались. Таким образом, нам удалось довести эффективность эмболизации маточных артерий в отношении меноррагии до 100%
Компрессионные симптомы и боли обычно исчезают к третьему месяцу после эмболизации. Эффективность в отношении этих симптомов по данным различных авторов составляет в среднем 91% [21, 60]. В нашем исследовании этот показатель достиг 100%.
В том случае, если у больной имеются репродуктивные планы, следует оценить возможность проведения консервативной миомэктомии. В том случае, если выполнение консервативной миомэктомии технически возможно без существенного риска для органа, то следует отдать предпочтение ей.
Если же в матке помимо доминантного узла много разнокалиберных миоматозных узлов сложной локализации, то возможно провести двухэтапное лечение. На первом этапе выполнить эмболизацию маточных артерий и через год оценить матку с точки зрения возможности вынашивания беременности (степень регрессии миоматозных узлов их локализации), и в случае наличия узлов, создающих риск для вынашивания беременности, выполнить консервативную миомэктомию.
Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла, то есть для тех, кто стоит на пороге менопаузы, в данной клинической ситуации возможно длительное назначение агонистов ГнРГ с целью перевода этих больных из искусственной менопаузы в естественную.
Миома матки больших размеров
К миомам больших размеров мы относим узлы, размер которых превышает 6 см. Вопрос о возможности реализации репродуктивных планов в этой группе может быть решен положительно как правило в случае наличия одного, двух или максимум трех крупных миоматозных узлов «удачной» с точки зрения технической возможности выполнения операции локализации. Таким больным выполняется консервативная миомэктомия.
В остальных случаях мы рекомендуем отдавать предпочтение эмболизации маточных артерий. Однако для маток, общим объемом более 20 недель беременности выполнять эмболизацию маточных артерий не следует. Миоматозные матки такого размера через год после операции обычно соответствуют 12-14 неделям беременности, что может быть расценено как недостаточный эффект от лечения. Хотя существует часть женщин, которых такой результат лечения устраивает, а оперативное лечение недопустимо по различным причинам. В таких случаях эмболизация маточных артерий выполняется, но после предварительной беседы с пациенткой об эффективности данной операции в ее случае.
При еще больших размерах маток и множественном поражении следует выполнять гистерэктомию.
Субмукозная миома матки
До недавнего времени для миоматозных узлов данной локализации существовало только два варианта лечения: гистерорезектоскопия и гистерэктомия. У гистерорезектоскопии есть свои ограничения. Так данная операция как правило не выполняется при размере миоматозного узла более 5 см. В ряде случаев данная операция производится в несколько этапов, что требует проведения дополнительных общих наркозов.
В настоящий момент наиболее оптимальным лечением субмукозных узлов является эмболизация маточных артерий. После выполнения этой процедуры миоматозные узлы рождаются из матки. Для этого метода лечения не существует ограничения в размере миоматозного узла. Даже узлы более 10 см в диаметре поддаются эффективному лечению с использованием этого метода.
Миома матки на ножке
В эту группу входят миоматозные узлы расположенные субсерозно на тонком основании. Такие узлы должны быть подвижны. Для лечения таких миоматозных узлов оптимально использовать лапароскопическую миомэктомию.
Сложные миомы
К этой категории мы относим множественные миомы матки сочетанной локализации, для которых необходимо проведение двухэтапного лечения. К примеру, множественная миома матки, объемом до 9 недель с единичным субсерозным узлом на тонком основании. В таком случае необходимо в начале выполнить эмболизацию маточных артерий, а затем лапароскопическую миомэктомию.
Таким образом, представленная выше клиническая классификация миомы матки облегчает врачу выбор метода лечения данного заболевания. Предложенные лечебные подходы в основном направлены на возможность сохранения органа и в ряде случаев восстановление репродуктивной функции.
Миома матки
КОНТАКТЫ
